Bilgi Edinme Başvuru Formu

Türk kanunlarına göre kurulmuş, Kuzey Yaka Mahallesi Yeşilırmak Caddesi No: 367 Varsak Köprüsü Kepez/ANTALYA adresinde bulunan AY CEREN ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ LTD. ŞTİ (“ÖZEL AKDENİZ ŞİFA HASTANESİ”) , Kuşkavağı Mah. Atatürk Bulvarı No:81 Konyaaltı/ANTALYA adresinde bulunan ASTM ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ LTD. ŞTİ (AKDENİZ ŞİFA KONYAALTI TIP MERKEZİ) şirketleri grup şirketi olarak değerlendirilip bundan sonra AKDENİZ ŞİFA olarak anılacaktır.

AKDENİZ ŞİFA. olarak başta temel hak ve özgürlüklerin korunması olmak üzere özel hayata ilişkin gizliliğin korunması, bilgi güvenliğinin sağlanması, korunması ve etik değerlere saygı öncelikli prensiplerimiz arasında yer almaktadır. 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun “İlgili Kişinin Hakları” başlıklı 11. maddesi veri sahiplerine kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanımaktadır. Şirketimiz Veri Sorumlusu olarak İlgili Kişilerin bu haklarını kullanmalarını sağlamak ve KVKK’ nın 10. maddesinde yer alan aydınlatma yükümlülüğünü yerine getirmek amacıyla işbu bilgi edinme başvuru formunu hazırlamıştır.

KVKK’ nın 11. maddesi uyarınca, AKDENİZ ŞİFA ya başvurarak ve ekte yer alan formu doldurarak aşağıdaki haklarınızı kullanabilirsiniz:

a) Kişisel verinizin işlenip işlenmediğini öğrenebilirsiniz,

b) Kişisel veriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep edebilirsiniz,

c) Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenebilirsiniz,

d) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenebilirsiniz,

e) Kişisel verileriniz eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteyebilirsiniz,

f) KVKK’ nın 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteyebilirsiniz,

g) (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilerin bildirilmesini isteyebilirsiniz,

h) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz edebilirsiniz ve

i) Kişisel verilerinizin KVKK’ ya aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep edebilirsiniz.

KVKK’ nın 13. maddesi uyarınca, veri sahipleri Şirketimize yapacakları başvurularda taleplerini yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemlerle iletmelidirler. Bu kapsamda, Şirketimize yapılacak başvurular, işbu form doldurulduktan sonra bir çıktısı alınarak aşağıdaki dört yöntemden biri tercih edilerek tarafımıza ücretsiz olarak iletilebilir.

No. Başvuru Yöntemi Başvurunun Yapılacağı Adres Yapılması Gereken

1 Veri sahibinin Şirketimize gelerek şahsen başvuru yapması ile (veri sahibinin kimliğini belli edici belgeleri yanında bulundurması zorunludur) Kuzey Yaka Mahallesi Yeşilırmak Caddesi No: 367 Varsak Köprüsü Kepez/ANTALYA Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

2 Noter yoluyla tebligat Kuzey Yaka Mahallesi Yeşilırmak Caddesi No: 367 Varsak Köprüsü Kepez/ANTALYA Tebligat zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

3 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı “Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla ………kep adresi yazılacak E-posta’ nın konusu “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” olmalıdır.

4 E-posta yöntemiyle

info@akdenizsifa.com E-posta’ nın konusu “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” olmalıdır.

Üçüncü kişilerin veri sahipleri adına KVKK madde 11’de düzenlenen bilgi alma hakkını kullanmaları mümkün değildir. Veri sahibinin kendisi dışında bir kişiye ilişkin kişisel verilerle ilgili talepte bulunması için konuya ilişkin olarak veri sahibi tarafından başvuruda bulunacak kişi adına düzenlenmiş özel vekâletnamenin ıslak imzalı ve noter onaylı aslı ibraz edilmelidir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK madde 13/2 uyarınca talebin niteliğine göre talebinizin Şirketimize ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız KVKK madde 13 uyarınca yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

Veri Sorumlusu: AKDENİZ ŞİFA

Adres: Kuzey Yaka Mahallesi Yeşilırmak Caddesi No: 367 Varsak Köprüsü Kepez/ANTALYA

Tel: 444 7 606

Web/ mail: www.akdenizsifa.com / info@akdenizsifa.com

Lütfen aşağıdaki tabloyu doldurunuz.

Ad:

Soyad:

TC Kimlik Numarası:

Telefon Numarası:

E-posta:

Adres:

Şirketimiz ile olan iş ilişkiniz (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar vb.)

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:

Başvurunuza ilişkin açıklama ve talebiniz ile ilgili belgeleri bu forma ekleyiniz (Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz):

Lütfen başvurunuza verilecek yanıta ilişkin tercihinizi belirtin: □ Adresime gönderilmesini istiyorum.

□ E-posta gönderilmesini istiyorum.

□ Elden teslim almak istiyorum.

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için hazırlanmıştır. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak (nüfus cüzdanı vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.

Bunun yanında yapılan işin mahiyeti uyarınca gerektiği haller haricinde, lütfen kişisel veri içerikli belge/bilgi paylaşmayınız. Gönderilen belgeler içerisinde kişisel veri olması halinde, lütfen söz konusu belgeden ilgili kişisel veriyi siliniz veya anonim hale getirmek suretiyle paylaşınız. İşin mahiyeti uyarınca gerekmiyor olmasına rağmen paylaşmış olduğunuz kişisel verilere ilişkin hiçbir sorumluluğumuz bulunmamaktadır.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) :

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :